Krankenkasse einfach erklärt

Krankenkasse einfach erklärt!

In der Schweiz gibt es zwei Arten von Krankenversicherungen:

– Die obligatorische Grundversicherung (gesetzlich gesamtschweizerisch definierte Leistungen). Die gesetzlichen Grundlagen dafür sind im Krankenversicherungsgesetz (KVG) festgehalten und in den Verordnungen zu den Gesetzen präzisiert.

– Die freiwilligen Zusatzversicherungen zur Grundversicherung mit erweiterten Leistungen. Diese Vertragsverhältnisse unterstehen dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG) und der freien Vertragsgestaltung im Rahmen dieses Gesetzes.

Versicherungspflicht

Du musst dich insbesondere versichern:

– Wenn du in der Schweiz wohnhaft bist (unabhängig von Ihrer Staatsangehörigkeit). Jedes Familienmitglied muss versichert sein, Erwachsene ebenso wie Kinder (es gibt keine Familien-versicherung).

– Wenn du über eine Aufenthaltsbewilligung von drei Monaten oder länger verfügst.

– Wenn du für kurze Zeit (weniger als drei Monate) in der Schweiz arbeiten und der Versicherungsschutz nicht demjenigen der schweizerischen Krankenversicherung entspricht.

– Wenn du als Schweizerin/Schweizer oder als EU/EFTA-Staatsangehörige/r in der Schweiz erwerbstätig bist und in einem EU-Mitgliedstaat, in Island oder Norwegen wohnst. Dies gilt auch für deine nichterwerbstätigen Familienangehörigen.

– Wenn du als Schweizerin/Schweizer oder als EU/EFTA-Staatsangehörige/r ausschliesslich eine Rente aus der Schweiz beziehst und in einem EU-Mitgliedstaat, in Island oder Norwegen wohnst. Dies gilt auch für deine nichterwerbstätigen Familienangehörigen.

– Wenn du eine Arbeitslosenentschädigung aus der Schweiz beziehst und dich zur Arbeitssuche für drei Monate in einen EU/EFTA-Mitgliedstaat begibst.

Versicherungsmodelle

Der Versicherer kann bei der Grundversicherung ein individuelles Modell wählen und kann dadurch von einer Prämienreduktion profitieren:

– HMO
– TelMedizin
– Hausarztmodell

Mit dem richtigen Grundversicherungsmodell kannst du pro Jahr über 900.- sparen. Vergleichen lohnt sich also!

Krankenkassen Modelle

Es gibt verschiedene Krankenkassen-Modelle, mit denen man bei der monatlichen Prämie sparen kann.

Das Hausarzt-Modell

Beim Hausarzt-Modell verzichtet der Patient auf die freie Arztwahl und verpflichten sich immer zuerst den Hausarzt aufzusuchen. Dieser überweist den Versicherten, wenn nötig, zum Spezialisten. Von dieser Regel ausgenommen sind Notfälle, jährliche gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen und die Kontrolle beim Augenarzt. Die Versicherten schränken Ihre Arztwahl damit ein wenig ein. Das Modell bietet jedoch eine gute medizinische Versorgung und ist effizient. Die Prämienersparnis beträgt bis zu 20 Prozent.

Das HMO

Beim Krankenkassen-Modell HMO muss der Versicherte, immer zuerst das von der Krankenkasse vorgeschlagene Gesundheitszentrum aufsuchen. In diesem Gesundheitszentrum arbeiten Allgemeinärzte, Therapeuten, Physiotherapeuten etc.. De Prämienersparnis beträgt bei diesem Modell bis zu 25 Prozent.

Telemed-Modell

Bei diesem Modell muss sich der Versicherte bei gesundheitlichen Problemen vor dem Arztbesuch an eine telefonische Beratungsstelle wenden. Von medizinischen Fachpersonen erhaltet dieser dann eine kompetente Beratung. Bei Bedarf kann die Beratungsstelle den Versicherten auch überweisen. Wie auch beim Hausarzt Modell sind Notfälle, jährliche gynäkologische Vorsorgeuntersuchungen und die Kontrolle beim Augenarzt ausgeschlossen.

Trotz Prämienerhöhung sparen

Im Durchschnitt zahlen wir im Jahr 2018 ca. 156 Franken mehr Prämien. Mit einem Krankenkassenwechsel kann der Versicherte trotz Prämienerhöhung im Durchschnitt über 450 Franken sparen. Mit einem Wechsel zu einem günstigeren Sparmodell wäre sogar eine Ersparnis von 735 pro Person möglich. Folgende Sparmodelle gibt es:

  • Telemed-Modell
  •  HMO-Modell
  • Apotheken- oder Hausarzt-Modelle

 

Auch die Streichung der Unfalldeckung bei der Krankenkasse, wenn man vom Arbeitgeber versichert ist, gehört zu einer weiteren möglichen Sparmassnahme. Ebenfalls sollte sich der Versicherte über seine Franchisen Gedanken machen, denn nur die Franchisen von 300.- und 2’500.- zahlen sich aus. Die tiefste Franchise eignet sich für Versicherte mit sehr hohen Gesundheitskosten und die 2500 Franken werden bei geringen Gesundheitskosten empfohlen.

Mit einem Anbieter, Modell- und Franchisen-Wechsel kann man also nicht nur die Prämienerhöhung umgehen, sondern noch weniger bezahlen als im vorherigen Jahr.

In welchem Kanton ist der Prämienanstieg am höchsten?

Die Krankenkassenprämien sind bekannt und im Durchschnitt sind die Prämien um 4 Prozent gestiegen. Die Prämien für Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre sind mit 5% überdurchschnittlich gestiegen. Junge Erwachsene im Alter zwischen 19 und 25 Jahren müssen mit 4,4 % höheren Prämien rechnen.

Besonders hart trifft die Prämienerhöhung die Romandie. Die Westschweizer Kantone Waadt (6,4 %), Wallis (5,9 %), Neuenburg (5,4 %) und Genf (5,4 %) sind am meisten von den höheren Prämien betroffen.  Am geringsten ist der Prämienanstieg in den Kantonen Schwyz (1,6  %), Uri (1,8 %), Appenzell Innerrhoden, Glarus und Nidwalden (je 1,9 %).  Der Kanton Zürich liegt mit einer Erhöhung um 4 % im Durchschnitt.

Krankenkassenprämien steigen weiter an

Heute berichtete Bundesrat Alain Berset, über die Krankenkassenprämien Erhöhung. Die Standardprämien steigen durchschnittlich um 4% Prozent.

Am Limit sind nicht nur die Krankenkassen, sondern auch die Prämienzahler. Zu über 60 Prozent werden diese Kosten direkt von den Schweizer Bürgern bezahlt. Seit der Einführung des Krankenversicherungsgesetzes 1996 haben sich die Prämien verdoppelt.

Es gibt viele Gründe, weshalb die Prämien immer weiter steigen. Die grössten Kostentenpunkte im Gesundheitswesen sind das Personal und die Medikamente. Es werden immer mehr Medikamente verkauft und trotz Sparbemühungen wuchs das Beschäftigungswachstum um 40%. Ein weiteren Grund ist, dass die Lebenserwartung steigt und daher auch die Pflegekosten.

Der Staat bemüht sich um Sparmassnahmen, jedoch sind diese ohne die Zusammenarbeit mit den Ärzten nur sehr schwer umsetzbar.  Einige Kantone, haben eine Liste mit Eingriffen veröffentlicht, welche in der Zukunft nur noch ambulant durchgeführt werden sollen. Viele Ärzte halten sich jedoch nicht daran und untergraben diese Bemühungen. Für viele Ärzte bedeuten nämlich diese Sparmassnahmen auch finanzielle Einbussen.

Kündigungsfristen für Krankenkassen

Grundversicherung

Bei der Grundversicherung gelten immer die gleichen Kündigungsfristen unabhängig, ob sich die Prämien erhöhen, gleichbleiben oder sich senken.

Ein Krankenkassenwechsel ist jeweils erst auf Ende des Kalenderjahres möglich. Für eine Kündigung per 31. Dezember muss das Kündigungsschreiben bis zum 30. November resp. bis zum letzten Arbeitstag im November bei der Krankenkasse eingetroffen sein. Versicherte mit einer Franchise von 300.- und einer Standart-Grundversicherung können auch per 31. März kündigen.

Die Kündigung muss als eingeschriebener Brief versendet werden.

Zusatzversicherung

Bei einer Prämienerhöhung gelten die Bestimmungen in den Versicherungsbedingungen.
Bei einer unveränderten Prämie wird geraten die alte Zusatzversicherung erst zu kündigen, wenn von der neuen Kasse eine Aufnahmebestätigung vorliegt. Die Krankenkassen können einen Vorbehalt anbringen, wenn sie den Antragssteller in gesundheitlicher Hinsicht als ein ungünstiges Risiko beurteilen. Dies bedeutet dann für den Versicherten, dass er keinen Anspruch auf Leistungen hat.

Krankenkassen bezahlen Hepatitis-C-Patienten die Medikamente

Bis vor kurzem bekamen nur Hepatitis-C Patienten, bei denen die Erkrankung der Leber fortgeschritten war, die sehr teuren aber hochwirksamen Medikamente von der Krankenkasse vergütet. Die übrig Erkrankten konnten sich jedoch diese teuren Medikamente nicht leisten und griffen daher auf Alternativen vom Ausland.

Doch nun sollen die Krankenkassen alle Behandlungen von den Hepatitis C Patienten bezahlen. Das bedeutet auch, dass die Kosten der teuren Medikamente neu für alle Patienten von den Krankenkassen übernommen werden. Die Kosten der Behandlungen sollen ebenfalls gesenkt werden. Die Behandlung mit einem der beiden Medikamente, für die man bis jetzt zwischen 40 000 und 50 000 Franken bezahlt hat, soll künftig nur noch 30’000.- kosten.

Rettungskosten sollen von der Krankenkasse übernommen werden

Wer die Rettungs- bzw. Transportkosten festlegt, ist von Kanton zu Kanton unterschiedlich. In einigen Kantonen ist es der Spital in anderen die Regierung. Dies verunsichert und verärgert verständlicherweise viele Betroffene!

Wie gravierend die Kosten Unterschiede sind, können anhand von einem Beispiel aufgezeigt werden.

Eine Fahrt von 100 km kostet im Kanton Luzern 900 Franken. Ab dem 100. Kilometer fallen pro Kilometer sechs Franken zusätzlich an. In diesen Kosten ist die medizinische Betreuung nicht inbegriffen. Im Kanton Zug wird hingegen eine Grundtaxe von 500 Franken berechnet. Darin sind die Kosten für die medizinische Versorgung jedoch enthalten.

Aktuell übernehmen die Krankenkassen nur 50% der Transportkosten. Der Interverband für Rettungswesen möchte jedoch veranlassen, dass die Krankenkassen 90% der Kosten übernehmen. Zusätzlich sollen die Rettungskosten ganz von der Krankenkasse bezahlt werden. Sie sind bereits auf der Bundesebene aktiv.

Welche Schönheitsoperationen bezahlen die Krankenkassen?

Kosmetische Mängel am Körper stellen grundsätzlich keine Krankheiten dar.  Eine Schönheitsoperation ist daher keine Pflichtleistung der Krankenkassen.

Da die Leistungspflicht in jedem einzelnen Fall abgeklärt werden muss, sollte vor einem kosmetischen Eingriff unbedingt bei der Krankenkasse nachgefragt werden, ob die Kosten übernommen werden können.

 

Brustkorrektur

In der Regel stellt eine zur Brustvergrösserung durchgeführte Operation keine Pflichtleistung dar. Eine Ausnahme bilden Fälle, in denen die Patientin die von der IV geforderten Bedingungen erfüllt (Poland-Syndrom, Amastie, angeborene Hypoplasie etc.). Der Ersatz eines defekten Implantats durch ein anderes wird vom Versicherer nur dann getragen, wenn es sich bei der ersten Operation bereits um eine Pflichtleistung gehandelt hatte (z. B. bei Brustkrebs).

Die Korrektur von asymmetrischen Brüsten wird in der Regel nicht von den Krankenkassen bezahlt. Die Deckung eines solchen Eingriffs bleibt eine Ausnahme.

Fettschürzenoperation nach Gewichtsverlust

Nach einem grossen Gewichtsverlust bleibt oft eine Fettschürze zurück. Die überschüssige Haut kann durch einen chirurgischen Eingriff entfernt werden. Die Leistungspflicht dieser Operation ist umstritten. Da diese Massnahme aber keinen Krankheitswert besitzt wurde beschlossen, dass diese Operation nicht von der Krankenversicherung getragen werden muss.

Korrektur abstehende Ohren

Wenn der Krankheitswert nicht gegeben ist, gilt die Korrektur von abstehenden Ohren als kosmetischer Eingriff und die Kosten werden daher auch nicht von der Krankenkasse übernommen.

Muttermalentfernung​

Die Entfernung von Muttermalen, bei denen ein Verdacht auf eine bösartige Entwicklung besteht, muss von den Krankenkassen übernommen werden.

​Ausserdem ist eine kosmetische Beeinträchtigung erheblich, wenn das Muttermal sichtbar ist (z.B. Hals, Kopf) und das äussere Ansehen stark beeinflusst. In diesem Fall ist die Leistungspflicht des Krankenversicherers ebenfalls gegeben.

Narbenkorrekturen

Normalerweise sind ästhetische Mängel des Körpers keine Symptome einer Krankheit. Viele Narben verursachen dennoch funktionelle Behinderungen, die Kosten deren Korrektur müssen übernommen werden.

Das Bundesgericht hat drei Voraussetzungen definiert, die erfüllt werden müssen:

  • der Krankenversicherer oder der Unfallversicherer hat  schon die Behandlungskosten der Grunderkrankung oder der Unfallfolgen übernommen
  • die ästhetischen Narben müssen ausgedehnt sein und sie müssen sich an einem sichtbaren Ort befinden
  • die Behandlungskosten müssen angemessen sein und dem ästhetischen Schaden entsprechen

Magenbypass Operation – wann zahlt die Krankenkasse?

Lange übernahmen die Krankenkassen die Kosten für die Magenbypass Operation erst ab einem BMI von über 40 und nur bis zu einem Alter von 65 Jahren.

Der Bund senkte jedoch die Mindestlimite für Übergewichts-Operationen. Seit 2011 ist die Operation bereits bei einem BMI von über 35 Krankenkassenpflichtig und das Alter des Übergewichtigen spielt keine Rolle mehr. Begründet wird der Entscheid damit, dass die Übergewichts-Operationen auch schon bereits bei einem BMI von über 35 wirksam sei. Die einzige Voraussetzung ist, dass der Versicherte bereits während zwei Jahren erfolglos versucht hat, sein Gewicht mit einer sogenannten konservativen Therapie zu senken. Diese besteht aus Ernährungsbe­ratung, Verhaltenstherapie, Bewegung und allenfalls Medikamenten.

Nun sollen die Einschlusskriterien für eine Übergewichts-Operation weiter gelockert werden. Einige Fachleute stehen nämlich der zwei Jährigen Wartezeit kritisch gegenüber. Sie sind der Meinung, dass viele Patienten sowieso schon mehrere erfolglose Abnehmversuche hinter sich haben und nach gründlicher Abklärung mit dem Arzt eine Wartezeit von zwei Jahre überflüssig sei.

Das Medical Board empfiehlt auch, dass Krankenkassen unter Umständen bei einem BMI zwischen 30 und 35 einen chirurgischen Eingriff bezahlen sollten. Wenn Patienten Begleiterkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck oder Gelenkbeschwerden haben, kann eine Operation ebenfalls notwendig sein. Man sollte sich demnach auch nicht zu stark nach dem BMI richten.